梅毒（TP）是由梅毒螺旋体感染机体引起的慢性传染病，临床病程可分为三期，早期梅毒传染性强，破坏小。若不及时治疗，等发展至晚期，病损部位螺旋体破坏性大，严重者可出现心脑血管和中枢神经系统受损，甚至危及生命[1]。梅毒的实验室诊断方法有直接镜检和血清学试验，血清学试验主要包括梅毒螺旋体抗原试验（TPPA、ELISA、FTA-ABS、免疫印迹、化学发光）和非梅毒螺旋体抗原试验(TRUST、RPR、VDRL)。

　　患者，男，50岁，临床诊断：皮疹待查，医生开具了TP、HIV定量、梅毒两项和HSV抗体检测，部分结果如下（图1-4）

　　当时看到这个结果笔者感觉非常困惑，TPPA和RPR都是阳性，但TP定量却是阴性，难道检测有误？或者出现了前带现象？

　　于是笔者分别用化学发光复检了原倍、5倍、10倍的稀释样本，同时进行Kaiyun 开云胶体金试验，最终结果仍然都是阴性。这可把笔者整懵圈了，以前一般只会遇到TP定量阳性，TPPA阴性或者RPR阳性，TPPA阴性的情况，今天这种还真是第一次见。

　　当即查询患者门诊病历：主诉：包皮皮疹7天。现病史：患者7天前包皮出现红色破溃，开云 开云体育官网高出皮肤，不痛不痒，未予特殊处理。否认冶游史。既往史：患者自述无系统内科疾病史，无新冠及肝炎等传染病史及其密切接触史。无药物食物过敏史。否认青霉素过敏史。体格检查：包皮内侧可见2-3处椭圆形蚕豆大小破溃面，表面干燥，触之质硬。查阅梅毒诊断的卫生行业标准[2]，同时咨询皮肤科老师，可知这个溃疡就是比较典型的梅毒硬下疳。

　　将实验室检测结果和门诊医生反馈后得知该患者1年前也查过梅毒两项还都是阴性，结合临床，现在TP定量和TPPA不一致的结果应该以确证试验TPPA为准。最终患者被诊断为：一期梅毒。

　　一共要进行三次青霉素驱梅治疗。患者在第二针治疗后皮疹已消退，由于患者来就诊时还处于病程初期，TRUST滴度较低且治疗及时，在完成治疗一个多月后患者复查TRUST就转为了阴性，如图5。

　　可惜的是患者后面来复诊时笔者外出学习没及时给标本查TP定量。直到该患者治愈一Kaiyun 开云年后再来体检，笔者偶然中才发现其梅毒抗体定量阳性为2.51（参考值：0-1）。可以预想到的是在后期该患者梅毒特异抗体已经转阳，如图6。开云 开云体育官网

　　梅毒抗体的化学发光检测灵敏度很高，如今已成为各大医疗机构进行梅毒筛查的首选方法，可是为何也会出现假阴性？

　　根据相关资料显示患者感染梅毒螺旋体后引起硬下疳潜伏期为2-4周（平均3周）[2]，硬下疳出现后的1-4周才可在血中检测到特异性抗体[3]，感染早期首先出现的是IgM，笔者猜测会不会是化学发光的试剂仅仅只是针对梅毒的IgG而非IgM呢？翻阅了说明书却发现试剂是同时添加了吖啶酯标记的抗人IgM和IgG抗体结合物，两个成分均可检测，这个猜测因此被否定了。

　　然后笔者分析了一下TP定量和TPPA的检测原理，化学发光是将重组梅毒螺旋体抗原Tp15、Tp17、Tp47包被于微粒子，和样本、标记物等混合后最终形成抗原-待测抗体-标记抗体的反应混合物，试剂仅针对标本中这三种抗原对应的TP抗体。

　　而TPPA是将梅毒螺旋体（Nichols株）的精制菌体成分包被在明胶粒子上，和标本的TP抗体可形成凝集反应。于是笔者推测TPPA所针对的梅毒抗体谱应该更加广泛。而在最近笔者刚好听了中国医学科学院皮肤病陈绍椿教授在本市现场的性病实验室检测技术培训讲座，陈教授在谈到TPPA的检测原理时用通俗易懂的话指出TPPA试剂颗粒是由“死的”梅毒螺旋体菌体抗原制成的，其抗原信息最全面，只是其抗原量较低。这也更加也印证了笔者的推测。

　　近年来，有文献指出，梅毒螺旋体除了已验证的Tp15、Tp17、Tp45和Tp47四种特异性膜蛋白外，还有Tp30、Tp33、Tp34、Tp37、Tp41等多种蛋白[4]。虽然相关研究指出Tp47、Tp15等可作为梅毒的早期诊断指标[5]，但笔者推测本案例中的患者处于一期梅毒早期，血清中可能仅产生了一些除上述试剂检测的三种抗体以外的其他抗体物质例如Tp45、Tp41等等，因此会导致化学发光呈现假阴性，而TPPA结果却不受影响。后来笔者又突然想到免疫印迹法应该可检测多个梅毒抗体片段，但当时患者已经确诊并进行过治疗，再送检免疫印迹查证意义也不大了。

　　由于患者后期来院体检用同一台仪器查梅毒抗体定量已是阳性，而最开始在处于一期梅毒早期时定量为阴性，说明患者最初的假阴性结果是由于发光试剂存在检测窗口期引起的，血清中可能还未产生足量的针对Tp15、Tp17、Tp47的三种抗体。

　　化学发光和TPPA检测梅毒特异抗体的灵敏度和特异度都比较高，但由于机体感染梅毒后血清学检查会有一段时间的窗口期。在硬下苷10天前，血清学阴性千万不能排除梅毒的可能[3]，这时要结合患者的临床表现、病史等综合判断，以免误诊。不论是抗体检测阴性的梅毒早期，或者仅具有流行病学和临Kaiyun 开云床症状的患者，可以定期检查TP定量、TPPA和RPR。

　　TP定量作为梅毒的主要筛查指标会出现假阴或假阳性结果，这时就需要结合TPPA、RPR和患者临床表现、病史等进行综合判断，也许有人会问作为筛查指标出现假阴性那是不是会出现漏检的情况，其实对于不同的人群可以采用不同的检测策略，高危人群、门诊疑似患者一般可直接检测梅毒两项。

　　[1]倪语星，尚红.临床微生物学检验第5版[M].北京：人民卫生出版社，2012，247-248.

　　[3]傅宗芬,刘乃刚.一期梅毒血清学及梅毒螺旋体与病程的相关性分析[J].检验医学与临床,2010,7(22):2531-2531.

　　[5]杨斌,白顺,薛耀华,等.各期梅毒患者治疗前IgG、IgA和IgM抗体表达差异的研究[J].皮肤性病诊疗学杂志, 2015(2):95-98.