CIRSE实践标准文件针对介入放射科医生，并提供了进行经动脉化学栓塞的最佳实践。它是由一个专家编写小组在CIRSE实践标准委员会的指导下开发的。本指南将涵盖反映欧洲不同肝动脉化疗栓塞（TACE）操作规范（Lp-TACE、DEM-TACE、DSM-TACE、b-TACE）的所有技术细节，并修订关于各种临床适应症（HCC、mCRC、ICC、NET）的现有文献。最后，还将讨论新的发展方向.

　　TACE的历史可追溯到20世纪70年代末，1979年Yamada等发表了第一篇有关TACE的证据[2-4]。然而，最近发表的一项国际调查显示，40年后，不存在关于手术各方面的标准技术，包括药物、栓塞材料和微导管选择[5,6]。在肝细胞癌(HCC)的治疗中，多柔比星是最常用的化疗药物，但也使用了其他几种药物，包括表柔比星、顺铂、丝裂霉素C和5-氟尿嘧啶[7]。

　　关于栓塞材料，TACE通常使用碘油和化疗药物乳剂，然后使用明胶海绵（传统TACE或cTACE[1]）。2006年，Hong等人[8]首次报告了一种新的药物递送系统：药物洗脱微球（DEM）。该装置能够将装载的药物缓慢释放到肝脏。DEM显示出了更好的安全性和较低的全身药物相关性毒性，尽管局部肿瘤控制与cTACE相比并无显著的附加价值[9]。此外，近年来有人提议在选定的晚期肝细胞癌（HCC）患者[10–12]肝内胆管癌（ICC）[13]和结直肠癌（mCRC）转移患者[14]中使用可降解栓塞/载体材料（可降解淀粉微球或DSMTACE）。随着微导管选择越来越多，2013年，Irie等人[15]开发了球囊闭塞肝动脉化疗栓塞（b-TACE）的概念，这是一种改良操作，将球囊微导管插入肿瘤供血血管内，使用球囊阻断血流的同时栓塞肿瘤。开云体育 开云平台

　　目前，TACE的适应症包括原发性和继发性肝脏肿瘤，包括HCC、ICC、mCRC和神经内分泌肿瘤（NET）转移[16，17]。HCC和ICC占全球所有癌症死亡的9.1%[16]。所有CRC患者中有一半在病程中发生肝转移[16]。肝脏也是NET最常见的转移部位[18]。考虑到目前使用的治疗技术多种多样，本文件旨在提供所有治疗技术的更新和拓展。

　　根据国际指南，多探测器计算机断层扫描（MDCT）/磁共振成像（MRI）能够在大于10 mm的病灶中确诊HCC肝硬化患者[19]。在大多数其他肿瘤（mCRC、ICC、NET）中，在计划肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗之前通常首选活检确诊。此外，由于精密医学仪器的使用增加，支持疑似hcc活检的证据正在积累[20]。肝动脉化疗栓塞（tace）前应至少进行一次动态对比增强（MDCT或MRI）检查，最好在术前1个月内进行。应评估以下几个因素：血管解剖、肝肿瘤的大小和数量、肝外扩散以及是否存在tace的绝对和/或相对禁忌症[1,21,22]。血管解剖学在MDCT成像中显示最好[23]，不仅限于识别肝血管系统的解剖学变异，还包括识别异常肿瘤供血血管。这对于适当的导管选择和决定治疗计划至关重要.

　　关于肿瘤扩散：应评估病灶大小、数量（单灶vs多灶;单叶vs两叶）和肿瘤扩散体积百分比。大于3 cm的HCC病灶通常与综合治疗相关，肿瘤累及[50%的肝脏体积与预后不良相关[24]。必须评估门静脉血栓形成的存在，因为这影响手术的预后和风险。最后，必须评估肝脓肿的诱发因素，以确定适当的治疗。这些因素包括：

　　由于肝动脉化疗栓塞(TACE)通常在复杂的、与疾病进展相关的治疗方案中实施，因此必须由多学科专家诊疗（包括肝病科、肿瘤科、外科、影像诊断科和介入放射科医生）做出治疗决策。

　　遵循巴塞罗那临床肝癌分期系统（BCLC）的建议。最近对BCLC进行了修订，在移植背景中纳入了0-A期以及B期，推荐等级IB和IA[26]。TACE的目的是：将肿瘤总负荷降至符合移植标准（降期）、控制移植名单上患者的肿瘤生长（桥接治疗）和延长不适合移植患者的生存期（姑息治疗）。

　　ICC的TACE适应症包括：手术不可切除或无法手术切除的肝脏肿瘤（仅伴肝脏或肝脏显性病变）[17]。在转移性结直肠癌（mCRC）患者中，现有化疗治疗失败的肝局限性疾病患者，肝动脉化疗栓塞（TACE）也可考虑作为一种治疗选择[27]。

　　对于NET患者，TACE也可考虑作为手术切除肝转移灶的替代治疗，对于病灶局限于肝脏的NET患者，TACE也可作为系统治疗的替代治疗[28]。

　　门脉癌性血栓或肝血流不足、肝功能受损（Child-PughB8或更高）、体能状态差（ECOG P2或更高）、造影禁忌症（无法纠正的血小板减少症、凝血功能障碍、严重肾功能不全或对造影剂有严重反应）[1，17]。TACE的相对禁忌症包括：TIPS、节段性或亚段性非新生血管门静脉血栓形成。最后，肿瘤负荷患者大于50%的肝脏体积不太可能从治疗中获益。

　　实验室结果用于诊断和评估潜在肝细胞损伤程度的实验室标志物，监测治疗对肝功能的影响：

　　•凝血酶原时间（例如，在肝细胞功能不全的情况下，PT延长，基于维生素k吸收不良的胆汁淤积减少）

　　为了早期检测潜在的治疗相关肝毒性，可能在介入治疗后24-48小时内和整个临床随访期间重复进行这组检查。

　　血清甲胎蛋白（AFP）是HCC患者中最常用的肿瘤标志物，已证明其具有预测预后的能力[29]，并可监测肿瘤复发[30]。最近研究表明，维生素K缺乏诱导的蛋白质，拮抗剂II（PIVKA-II），可有效提高HCC的检测率，作为AFP和影像学监测的有效补充[31]。癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA 19-9）是mCRC患者中常用的标志物[32]。ForNETs，常用的血清标记物为神经元特异性烯醇化酶（neuron-specicenolase，NSE）和嗜铬粒蛋白A[33]。

　　虽然没有最终的风险分层工具，但在临床常规中应用了几个纳入实验室检查和临床参数的评分系统。为了评估操作相关风险与治疗获益，Child-Pugh评分在肝硬化hcc中被广泛接受。根据BCLC/easl指南，Child-Pugh评分低于b8的患者非常适合接受肝动脉化疗栓塞[34]，这是基于临床和实验室检查值。最近，提出了白蛋白-胆红素（ALBI）评分作为一种简单客观的评估方法，消除了对主观临床变量的需求。

　　它不仅被确立为HCC的认知工具[35]，而且被确立为转移性肝病的治疗工具[36]。最后，越来越多的证据表明系统性炎症与癌症患者的生存和预后相关。近年来，各种全身炎症反应标志物（包括细胞因子、中性粒细胞与淋巴细胞的比值（NLR）和血小板与淋巴细胞的比值（PLR））正在作为TACE治疗患者的预后标志物进行研究，但这些标志物目前尚未用于临床实践[37]。

　　建议患者应在手术前禁食6小时。与任何其他侵入性介入治疗一样，一些标准是强制性的：

　　不推荐常规抗生素预防治疗。然而，在肝脓肿风险增加的情况下，推荐预防性使用抗生素。包括胆道梗阻或存在胆肠吻合。药物的选择取决于病原体（上消化道），应考虑每种药物的潜在肝毒性。在涉及多种微生物、抗生素耐药性或过敏的复杂病例中，与微生物专家进行讨论可能是有用的。chehab et al.提出了介入手术中抗生素使用的指南。CIRSE、SIR和CIRA[44]。

　　根据介入放射学协会和CI RSE围手术期出血实践文件标准[45，46]，TACE有中等程度的出血风险。因此，INR应校正至小于1.5，如果血小板计数低于50，000/ul，建议输注血小板，手术前应暂停氯吡格雷5天。可继续使用阿司匹林。治疗剂量低分子量肝素应暂停24h。

　　了解内脏和肝动脉解剖结构的正常和变异，熟悉合适的导管和导丝、液体和栓塞剂以及适用的化疗药物至关重要。多期造影增强CT和MRI以及锥形束CT（CBCT）是术前计划的有用工具[47]。与数字减影血管造影（DSA）相比，CBCT显示出更好的肿瘤和肿瘤供血血管显示[48]，并可以检测隐匿性结节[49]，从而改善了治疗结局[50]。它对于少血供病变（mCRC和ICC）尤其有用，因为其有助于可视化[51，52]。建议汇总见表2。此外，可以进行CT肝动脉造影和CT动脉门静脉造影的混合血管造影/计算机断层扫描的可用性增加可改善肿瘤检测、治疗前计划和治疗结局[53,54]。

　　传统的经动脉化疗栓塞（cTACE）或碘油肝动脉化疗栓塞（Lipiodol），碘是罂粟籽油碘化脂肪酸乙酯。碘油肝动脉化疗栓塞（TACE）也称为常规肝动脉化疗栓塞（cTACE），包括动脉内注射碘油和几种抗癌药物之一的混合物，随后给予栓塞。

　　碘油栓塞碘油具有可塑性和一过性栓塞效应[52,55]，但本身并无明显的细胞毒性效应[56]，因此必须与抗癌药物联合使用。大多数细胞毒性药物比碘油更易溶于水，这解释了为什么cTACE使用碘油乳剂[57]。可以区分两种不同的碘油乳剂类型：油包水（W/O）乳剂，其中药物（水滴）在碘油（油滴），或水包油（O/W）乳剂。

　　cTACE碘油乳剂通常是使用来回抽吸技术通过三通阀制备的[61]。碘油可能导致聚碳酸酯三通阀开裂或裂纹，而聚丙烯、聚酰胺和聚硫化物的耐久性较高[62]。为了选用W/O型乳剂，碘油的体积应大于水溶液中的药物体积，理想的碘油：药物比率为2:1或3:1[63-65]。可以使用非离子型造影剂代替注射用水制备多柔比星溶液，以改善多柔比星-碘油的可治疗性[66]。

　　碘油乳剂稳定性直观地说，乳剂越稳定，碘油携带药物进入肿瘤的几率越高，因为其对富血管肝肿瘤的靶向能力。不稳定的碘油乳剂导致抗肺癌药物在动脉床的分布不受碘油的引导[67]。相反，稳定乳剂可降低全身暴露量[63，64]，并增加药物在肿瘤内的早期蓄积[64]。从实践角度来看，高比例的碘油/药物也增加了多柔比星[64]和伊达比星[63]的乳剂稳定性。无论用于乳化碘油和多柔比星的技术如何，至少需要20次来回抽吸，以促进碘油乳剂的乳化[59]，尽管任何基本的乳化过程都提供了小液滴和大液滴的多分散共存[57]。大液滴(70–100 lm)限制了到达肺部的风险，这会减轻毒性，并增加肿瘤：非肿瘤肝脏摄取。

　　鉴于大多数碘油-药物乳剂的不稳定性，它们应在经导管给药前制备，并且在操作过程中观察到碘油乳剂分离时，可能需要重新乳化。大多数介入治疗使用的cTACE碘油[5]少于10 mL。出于安全性原因，建议使用总体积小于20 mL[68]，以尽可能降低可能具有致死性的肺碘油栓塞风险。

　　cTACE 中的栓塞：栓塞被广泛用作 cTACE 手术的第二部分，在注射碘油乳剂后立即进行，以诱导或增强肿瘤缺血并防止药物流失。组织学数据显示，与多柔比星/碘油（未栓塞）和单独使用碘油相比，使用多柔比星 cTACE 的主要肿瘤和子结节坏死增加。在最近的一项国际调查中，47.9% 使用球形栓塞颗粒，其次是 36.8% 的明胶海绵颗粒。关于最佳栓塞剂的数据很少，文献推荐这两种栓塞剂。

　　明胶海绵具有在 1-2 周内可吸收的优势，可通过相同的肿瘤滋养血管进行 TACE 治疗。手工切割小明胶海绵块（≈1-1.5 毫米）可提供更均匀的颗粒尺寸，推荐使用三通“抽吸”技术。由于区分肿瘤内（较小）和肿瘤外血管（较大）的阈值为≈300 um，建议使用 100-300 um 的不可吸收校准微球，有利于肿瘤内缺血，同时保持通畅肿瘤外动脉，并限制由于非常小的颗粒尺寸而导致的并发症风险，例如肺栓塞或胆道缺血。不管栓塞剂的选择如何，在使用碘油乳剂后通常只需要很小的体积。然而，明胶海绵的阻塞通常是暂时的，可能会在几分钟内恢复流动。此外，校准的微球可能需要几分钟才能到达肿瘤的核心，建议在最终栓塞前至少等待 5 分钟，以确保更强的栓塞效果。终点是“枯树枝”外观，小肿瘤供血动脉被闭塞，但保留了肝叶和肝段动脉的血流，以便后续的栓塞。关于在碘油注射期间应达到何种程度的门静脉显影，已经证明 2 级节段显影与较低的复发率相关。

　　药物洗脱微球是栓塞剂，允许通过阳离子药物与微球阴离子官能团的离子相互作用负载蒽环类药物（多柔比星、表柔比星、伊达比星）和伊立替康。目前，多种类型的药物洗脱微球 (DEM) 可与阿霉素一起使用，但在洗脱和悬浮特性方面存在一些差异。

　　作为一般规则，成人患者单次安全给药的阿霉素最大剂量为 150 mg。药物剂量不需要根据体表面积 (BSA) 或体重进行调整。根据这一原理，应优先治疗目标病灶。每瓶 DEM 包含 2 ml微球，并装有 50–75 mg 多柔比星或表柔比星。这相当于每 1ml微球的负荷剂量为 25–37.5 mg阿霉素。蒽环类药物的心脏毒性是累积性的，并且超过某个阈值就可以观察到。例如，多柔比星阈值为 450 mg/m2。就心脏毒性而言，4 次 150mg多柔比星 TACE 治疗是安全的，但不能更多。

　　关于 DEM 微球大小，值得强调的是，自 2012 年以来，标准TACE的推荐大小通常为 100-300 um，越来越多的文献报告了小于100um微球的近似的安全性和有效性特征。然而，当无法实现供血动脉的超选择性插管时，使用小于 100um的微球需要谨慎，因为会增加肝胆并发症的风险。不同直径微球的组合可以提供肿瘤的高药物渗透和有效阻塞供血动脉的优势。

　　DEM 使用 1–3 ml 注射器与对比剂混合给药。根据每个制造商的 IFU，遵循特定于每种类型的 DEM 的准备步骤非常重要。在所有情况下，注射前都需要DEM很好地悬浮。根据微球的浓度和流体密度，可以添加造影剂或盐水/水。

　　输注的目的是将最多的DEM 输送到目标病变中。输注必须缓慢，平稳，配合正常的动脉血流，以将微球推入肿瘤供血动脉。通过旋转注射器或使用三通轻轻地将微球悬浮在溶液中，应注意避免微球在注射器中沉淀。微球在连续透视监测下给药，直到达到血流停滞，计数 10 次心跳作为指导。在这一点上，无论微球的大小如何，都应停止注射，以避免栓塞物质返流。

　　如前所述，治疗的基础依赖于细胞毒作用和缺氧作用，因此，治疗终点是肿瘤完全去血管化。按照这个逻辑，有人建议，如果在注射预定量的 DEM 后没有实现动脉血流停滞，则应注射额外的裸微球，直到达到动脉血流停滞的终点。然而，没有明确的证据支持这一说法，一些中心建议安排重复治疗。

　　HCC、ICC 和 NET 的经动脉化疗栓塞没有技术差异。关于功能性 NET，重要的是要注意在生长抑素类似物 (SSA) 治疗后应尽早进行 TACE，以改善激素症状控制并预防并发症，例如分泌 5-羟色胺的 NET 中的类癌危象。

　　在 mCRC 的化疗栓塞中有几个技术差异需要考虑。首先，延迟 CBCT 采集是患者检查中不可或缺的一部分，以确保检测到所有乏血供病变。其次，根据疾病的范围和分布，决定进行单叶治疗（2次治疗，间隔4周）或双叶治疗（4次治疗，间隔2周），首次针对更多涉及更多病灶的肝叶。第三，栓塞终点是计划剂量的抗癌药物的递送，而不是供血血管的完全闭塞。第四，推荐的微球尺寸小于 100um。最后，选择的化疗药物是伊立替康，每个肝叶治疗的常用标准剂量为100 mg。

　　当认为治疗完成时，可以进行最终的血管造影术以评估肿瘤的去血管化。或者，为了节省造影剂，可以使用非增强 CBCT 来立即评估栓塞剂的沉积。

　　可降解淀粉微球（EmboceptÒ、PharmaCept）由基于可吸收淀粉（水解马铃薯淀粉）的颗粒组成，平均直径约为 45 ±7um，可与多种化疗药物混合。这些颗粒充当载体，与所选药物没有化学反应。微球被血液中的淀粉酶酶促降解，半衰期约为 35-50 分钟。大约 2 小时后，颗粒被完全吸收。

　　通常在给药前立即使用 7.5 ml包装小瓶中的 4 ml DSM用以混合药物，与造影剂（约 15-20 ml）制成混悬液。然后通过同轴定位的微导管注入溶液，以控制返流。治疗包括使用总预测剂量的药物，然后使用 DSM 小瓶的剩余部分（约3.5ml），用作非载药的临时栓塞剂。使用无载药的DSM 进行栓塞的目的是暂时停止治疗动脉内的血流。根据选择性程度和血管大小，可能需要额外的第二瓶未载药的 DSM，或者可以使用明胶海绵。栓塞至淤滞是使目标病灶内充分吸收药物的关键终点。由于半衰期很短，该技术的目标是将最大量的药物输送到肝脏，并通过减少缺血时间降低栓塞后综合征的风险。

　　通常，治疗需要重复进行多次，每个治疗部位至少两次。在双叶均存在肿瘤的情况下，为了避免可能损害肝功能的治疗，首先治疗肿瘤受累较大的肝叶，14 天后治疗对侧叶。再过两周后，可以重复治疗周期。DSM-TACE 的主要优点是可用于胆红素大于 3 mg/dl 和门静脉血栓形成的患者。

　　2013年，Irie等人使用临时闭塞微球囊开发了一种TACE手术的新方法，即所谓的 b-TACE。b-TACE 的概念是通过球囊闭塞进行压力驱动的栓塞将血流重新分配到目标病变，这是因为临时闭塞的血管段远端的血流通过侧枝（叶间动脉、段间动脉）恢复。微球囊（Occlusafe，Terumo，日本）位于所有病变供血动脉的近端，以最大限度地提高疗效。在微球囊扩张期间，监测有创动脉压以检测压力降低。b-TACE 效果最佳的平均动脉压降低阈值为 62 mmHg。应该记住，微球的最大直径是 4 毫米。

　　由于微球扩张，无法评估 TACE 的常规终点。因此，提出了复合终点：尽管存在膨胀的微球囊，但回流、流入打开的侧支循环、感知阻力和药物的最大阈值。b-TACE 具有与 cTACE 和 DEM-TACE（胆汁瘤、脓肿、动脉夹层）相同的风险，但伴随着微球囊扩张导致血管损伤的潜在风险。此外，该微球囊导管进入胆周丛、动脉窦末端分支和血管滋养管，b-TACE 可能会增加胆道和血管损伤的风险。

　　与 cTACE 不同的是，碘油可能会被 HCC 保留数月，而在 DEB-TACE 后，困在微球之间的造影剂会迅速消散，这解释了为什么如果在手术后不立即进行 CT 或 CBCT 采集，则无法直接观察栓塞区域。DC Bead LUMITM（Biocompatibles UK Ltd, UK）是一种新型药物洗脱技术，将碘纳入其化学结构，确保其永久不透射线。很少有研究在人体中使用不透射线的显影微球。尽管没有随机数据或比较数据，但它们的安全性和反应率与非显影微球相当。一些问题仍在争论中，例如难以确保使用 CT 进行可靠的成像随访，以及与非显影微球相比，药物洗脱的药代动力学特征非常不同。这意味着所有先前发表的关于阿霉素洗脱微球的 I/II 期数据对于显影微球都是无效的，理论上需要进行特定的临床研究。因此，它在 TACE 材料库中的位置仍有待确定。

　　碘油的使用结合了治疗效果和成像可见性，这是由于其自身的放射不透明性。血管和组织分布可以在透视下可见，以实时监测治疗效果。除非存在任何动静脉分流，碘油均可以通过动-门静脉交通沉积在门静脉分支（首先是远端）。建议在治疗后立即进行非增强 CBCT 或 CT 以记录已治疗的精确解剖区域并预测肿瘤反应。此外，这可能有助于描述完整的栓塞并指导进一步的 TACE。

　　文献中关于适应症的报道很少，在特定情况下，DSM-TACE （淀粉微球）被用作 HCC 的一线或二线治疗（索拉非尼停用后）。此外，Auer 等人在一个小组病例中发现，与选择性内部放射治疗 (SIRT) 相比，DSM-TACE对多灶性肝细胞癌治疗的肿瘤学结果相似。

　　b-TACE 在肿瘤反应中证据有限，并且没有发现的结论性结果，特别是使用碘油。而 Maruyama 等人报道与 cTACE 相比，b-TACE 显示出更好的肿瘤反应。目前未能证明两种技术在肿瘤控制方面存在差异。据我们所知，只有两项研究评估了 DEM-TACE 与球囊微导管的组合，分别报告了 90% 和 100% 的客观反应。因此，b-TACE 手术没有标准适应症，但是，一些报告表明 HCC ＞3 cm的结果更好，无进展生存率更高。在一项回顾性欧洲多中心注册（96 名患者 b-TACE 与 434 名非 b-TACE 患者，倾向评分匹配）中，b-TACE 在 1 个月时具有更好的完全缓解（59.3% 与 41.8%；p = 0.026），较低的再治疗率（9.9% 与 22.0%；p = 0.041）和较高的栓塞后综合征发生率（41.8% 与 8.8%；p＜0.001）。由于现有证据仍然有限，微球囊或导流微导管应仅在试验中使用。

　　mCRC患者中cTACE的证据非常有限（RCT112患者）。已经应用几种化疗药物，例如丝裂霉素C、米托霉素C加伊立替康和丝裂霉素C加吉西他滨[117]，导致1年和2年生存率分别为62%和28%，至疾病进展的中位时间为5个月[118]–与标准全身化疗相当。相反，在一项对55例应用载伊立替康-TACE（DEBIRI）的化疗初治患者进行的单臂多中心研究中，Martinet al.[119]证实中位至疾病进展时间为11个月，总生存期为19个月。Fioren-tini et al.[120]在74例患者的随机对照试验中证实了这些结果，其中DEBIRI与全身FOLFIRI相比显著延长了总生存期（22个月[CI 95%21-23]对比15个月[CI 95%12-18]）。此外，Iezzi等人[121]在一项包括20例患者和54例治疗的单中心研究中，证实了DEBIRI的作用，化疗难治性患者全身用卡培他滨（一线或二线）。在目前的荟萃分析中，Levy等[122]强调cTACE的可比较缓解率为23%（CI 95%9.7-36），DEM-TACE为36%（CI 95%0-73），cTACE的1年生存率为70%（CI 95%49-87），DEM-TACE为80%（CI 95%74-86）。目前针对DSM-TACE在CRC患者中开展的较小型研究可在40.0%的患者中显示出客观效应，在64.9%的患者中显示出疾病控制[14]。多中心前瞻性对照登记研究（CIREL队列）的最新可用证据表明，毒性反应可接受且健康相关生活质量稳定或改善[123]。然而，对于任何建议，证据仍然太少。

　　在ICC肝动脉灌注临床结局数据中，cTACE和TARE仍有争议[124]。虽然早期研究报告cTACE、bland、DEB-TACE和TARE的中位OS为13个月，而无任何差异[125]，但最近的综述描述了TACE的12个月和25.2个月OS之间的更大范围，TARE为14.9个月和43.7个月之间[126，127]。此外，DSM-tace显示7名患者中44%的患者疾病控制率[12，128]。因此，当前指南未对特殊经动脉治疗提出任何不同的建议。

　　大多数国际指南支持cTACE作为一种有效的治疗选择，用于控制分泌NET的肿瘤症状和/或控制疾病进展[28，33]。在cTACE中，在192例患者的回顾性系列中[129]，中位总生存期范围为24-44个月，5年时总生存率达到36%，123例患者的回顾性报告中也是如此[130]。此外，Minh等人[129]demonst评估了cTACE（33.8个月）与DEM-TACE（21.7个月，p\0.01）或y90（23.6个月，p = 0.02）相比的显著中位总生存期，但是仍然没有发现患者特异性参数可以解释这些结果。

　　手术并发症约10%的病例在肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗过程中发生并发症，应以标准化疾病方式记录[131，132]。根据发生时间，不良事件可分为：

　　•术中（例如，导管 / 微导管的血管损伤或出血、即刻血管血栓形成、异常栓塞）

　　•轻微和重大不良事件（所有事件，如脓肿、胆汁瘤、出血、肝功能衰竭、需要某种干预的血管损伤）（表3）。

　　与不良事件相反，栓塞后综合征（PES）不被认为是并发症，在约30%的病例中有化学栓塞效应。PES通常为自限性，在术后前两周内应仅持续数天。其典型特征为恶心、呕吐、发热、疼痛和疲劳，无需对症治疗或仅对症治疗。在极少数情况下，肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗后可持续4周。持续时间较长的症状应及时评估其他原因。虽然大多数轻度并发症不需要任何或仅对症治疗，但重大并发症的管理可能需要广泛的介入放射学、内科和外科治疗。腹腔干或肝动脉出血、夹层或假性动脉瘤等血管并发症罕见，应尽可能采用介入技术治疗。感染性疾病，如胆管炎、胆囊炎，也包括初期脓肿、感染性血管瘤或胆汁瘤最初使用抗生素治疗。罕见情况下，可能需要采集感染性积液、经皮引流和手术干预。

　　用于评估治疗缓解的影像学随访类型以及影像学随访的时间和频率取决于目标肿瘤的性质，也可能受到其他肿瘤标志物和代谢成像技术的影响。影像学随访主要采用横断面技术，如CT和MRI，核素成像（PET）所起作用较小，主要针对mcrc和mNET[133，135]。

　　肿瘤类型：对于肝细胞癌（HCC），MRI和CT都是适当的技术，但是MRI是tace治疗反应评估的首选方式，因为肿瘤碘油沉积可以使肿瘤增强难以在造影增强CT扫描中显示出来，即使CT上的肿瘤碘油摄取与肿瘤的反应[136]和生存期[137]有关。广泛采用的术后成像时间为首例患者完成治疗后4周[138]。此后应每3个月进行一次随访[34]，因为已证实与使用更长的成像间隔[139]相比，这能改善高风险HCC患者的总生存期。应根据mRECIST标准对肿瘤缓解进行分类，因为这将肿瘤的存活部分（动脉增强）比存活和无存活肿瘤的尺寸都考虑在内[140]。肿瘤标志物如AFP和DCP可能有助于评价部分缓解情况下的完全坏死（因此治疗的效果），尤其是在治疗前主动产生这些标志物的肿瘤中，其中影像可能无法显示残留/坏死比例，还可能在影像显示之前检测复发[138]。

　　对于mCRC，应使用RECIST版本1.1[141]评估肿瘤患者的放射学缓解，但使用Choi et al进行辅助评价。测量衰减系数的标准也可能很有用，因为mCRC通常是少血供的[142]。II期和III期crc的放射学随访时间和持续时间取决于不同的指南，范围为6至12个月[133]。CEA是基础非临床随访，应每3-6个月评估一次[133]。对于ICC，与其他肿瘤类型相比，指南在后期时间线方面不太标准化，但是每2-4个月进行一次影像学评价，持续2年，同时进行CEA和CA19-9的评价似乎是合理的[135]。对于NET，在前3年应每年进行一次根治性手术后影像学检查[28，134]，而国际公认的指南未明确说明TACE后更窄的影像学检查间隔（3-6个月）。但是，建议每3至6个月监测一次，以便及时识别符合辅助治疗条件的放射学复发。对于无功能的NET，肿瘤标志物完全没有作用，尽管连续评价似乎是合理的，但没有可靠的证据表明其使用[134]。

　　再次肝动脉化疗栓塞（TACE）计划和评分系统仍存在未满足的需求，需要推荐肝动脉化疗栓塞（TACE）的治疗计划，以及是否应根据肿瘤反应定期或按需进行。根据积极的方案重复肝动脉化疗栓塞(TACE)操作可能会导致无法接受比例的患者发生肝功能衰竭，并且由于成像技术显示出检测残余存活组织的高有效性，因此仅在检测到残余存活肝细胞癌时进行后续肝动脉化疗栓塞(TACE)操作似乎是合理的[34]。是否应中断TACE治疗的决策很复杂。近年来，已提出了各种评分系统来确定不适合重复TACE治疗的患者。HAP和state评分[143，开云体育 开云平台144]的目的是在首次治疗前识别不良的候选患者，ART评分的目的是评估再次治疗。最近开发了“6和12分”量表，以筛选肝动脉化疗栓塞（tace）的最佳候选者[145]。这些评分受到不同团体的质疑，依据是他们未按照指南纳入已确定的TACE治疗候选者，以及在临床实践中无影响这一事实[146，147]。

　　因此，是否对肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗的患者进行再次治疗的决策应基于“无法治疗的进展”的概念[148]。因此，如果经过治疗后仍未达到实质性坏死，或随访治疗未能诱导初始肿瘤缓解后进展的部位出现明显坏死，则不应重复TACE治疗。此外，在肿瘤进展伴有阻止再治疗（例如发生肝衰竭）的临床表现的患者中，不应进行TACE。无法治疗进展的定义可能包括重大进展（肝静脉广泛受累、肝外转移或血管侵），但也有与肝功能和体力状态受损相关的轻微肝内进展[34]。

　　新药最近在一项有关肝细胞癌TACE的全球调查中，多柔比星似乎是最常用的细胞毒性药物（71.7%的应答者），特别是在北美、欧洲和韩国[6]。吡柔比星是中国最常用的药物，表柔比星是日本最常用的药物。这些药物未被卫生主管部门批准用于HCC局部治疗是重要的前提。三种不同的方法可用于选择肝动脉化疗栓塞（TACE）的最佳药物：

　　1.静脉使用有显著临床意义的药物。如果该药具有高肝提取率，可能是TACE的良好候选药物。1975年进行的一项试验[149]中，14hcc患者接受IV多柔比星治疗，11/14报告缓解肿瘤，其中3例显示完全缓解。这些结果证明多柔比星可进一步用于HCC TACE治疗。不幸的是，这项试验的结果从未被重现，因此回避了多柔比星不用于HCC2系统治疗的原因。

　　2.实施比较药物的随机试验。比较多柔比星与表柔比星的随机化试验未显示任何疗效差异[150，151]。迄今为止，Shi等人在365例患者中报告了唯一一项阳性随机试验，该试验显示三联药物（洛铂、表柔比星和米托霉素C）TACE方案与单药（表柔比星）TACE相比可使os获益[152]。

　　3.选择适合HCC TACE的药物进行细胞毒性研究。2011年进行了这样一项研究，针对3种HCC细胞系筛选了11种药物[153]，并报告伊达比星是迄今为止最强的细胞毒性药物。已有报告称，福达比星cTACE[154]、DEM-TACE[155]或化学碘油化[156]治疗具有良好的安全性特征和承诺性临床获益。但是，目前尚无前瞻性随机化数据。

　　肝动脉化疗栓塞联合全身治疗一项随机试验评价了在肝动脉化疗栓塞（TACE）（常规或使用药物洗脱微球）中添加以下靶向治疗的益处：索拉非尼（SPACE、肝动脉化疗栓塞（TACE）2和TACTICS试验）、布立尼（BRISK-TA试验）和奥兰替尼（ORIENTAL试验）[157]。尽管这些试验中纳入了大量患者（889例为后者），但在os改善方面均未显示阳性结果。然而，将抗血管生成分子与TACE联合治疗存在一个强有力的理论基础，众所周知，联合治疗有利于促血管生成因子（例如vegf）的释放，这反过来又可能导致肿瘤进展。TACE后血清VEGF水平与缓解率和生存率相关[158]。除了比较TACE与索拉非尼-TACE-索拉非尼（TACE前后中断2天）并显示PFS获益的TACTICS试验[159]（25.2对比13.5个月;p = 0.006）外，所有酪氨酸激酶抑制剂或抗血管生成药物的联合试验均为阴性。Kaiyun App下载 全站Kaiyun App下载 全站